18 Des 2010

Formulir Pemesanan


Formulir Pemesanan Blog




Nama Anda: *


Contoh: (ali ihsan)

Alamat Anda: *


Contoh: (bandung, jawa barat)

Tanggal Lahir Anda: *


contoh: (03-July-1990)

Nomor Handphone Anda: *


Contoh: (085255269222)

Nama Blog yg diinginkan: *


Contoh: (Rumah Herbal Semarang)

Deskripsi Blog: *


Contoh: (Cara Sehat ala Herbal)

Domain Blog yg diinginkan: *


Contoh: (herbalsemarang.blogspot.com)

Paket yang anda inginkan: *

 Blog Paket A
Rp.50.000 

 Blog
Paket B Rp.75.000 

 Blog Premium
Rp.100.000 


Cara Pembayaran: *

 Transfer
Pulsa* 

 Transfer Rekening
Bank 

* Khusus Pengguna Telkomsel

Upload Gambar:


Untuk Header & Background (Optional)


Powered byEMF HTML Form Builder
Report Abuse